Úlcera de Córnea: Sintomas e Tratamento de Emergência

O que é a úlcera de córnea?

A córnea é a janela transparente do olho, essencial para a focalização da luz. A úlcera de córnea caracteriza-se pela perda de tecido epitelial, frequentemente acompanhada de inflamação do estroma subjacente. Pode ser superficial ou profunda, e sua gravidade depende do agente causador e da rapidez do tratamento. Por seu potencial de perfuração e perda visual, é considerada uma emergência oftalmológica.

A córnea possui cinco camadas: epitélio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio. A úlcera pode limitar-se ao epitélio (erosão) ou atingir o estroma, causando turvação e cicatriz. Quando profunda, pode expor a membrana de Descemet (descemetocele) e evoluir para perfuração. A classificação etiológica divide-se em infecciosa (bacteriana, fúngica, viral, por Acanthamoeba) e não infecciosa (traumática, neurotrófica, autoimune). A identificação precoce do tipo é fundamental para o tratamento adequado.

Causas e fatores de risco

As causas infecciosas são as mais frequentes:

Bactérias: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, entre outras.
Fungos: Fusarium, Candida, Aspergillus — mais comuns após trauma com material vegetal.
Vírus: Herpes simplex e Herpes zoster.
Acanthamoeba: protozoário associado ao uso de lentes de contato contaminadas.

Outros patógenos bacterianos incluem Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Neisseria gonorrhoeae (esta última pode causar úlcera hiperaguda com risco de perfuração). Fungos filamentosos como Fusarium são frequentes em climas quentes e úmidos, enquanto Candida albicans é mais comum em olhos com doença de superfície preexistente. A infecção por Acanthamoeba está fortemente associada ao uso de lentes de contato e à exposição a água contaminada (piscinas, água de torneira).

Fatores não infecciosos incluem trauma ocular, uso prolongado de lentes de contato, olho seco grave, ceratite, blefarite e imunossupressão. A ceratite infecciosa pode evoluir para úlcera se não tratada adequadamente.

Outros fatores não infecciosos incluem: lagoftalmo (fechamento inadequado das pálpebras), deficiência de vitamina A, queimaduras químicas ou térmicas, uso abusivo de colírios com conservantes, cirurgias corneanas prévias (como transplante) e doenças autoimunes (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico). O trauma ocular com perfuração por corpo estranho também predispõe à infecção secundária.

Sintomas

Os principais sintomas são: dor ocular intensa, fotofobia (sensibilidade à luz), sensação de corpo estranho, lacrimejamento excessivo, secreção (purulenta nas bacterianas) e diminuição da acuidade visual. Ao exame, observa-se uma área opaca ou esbranquiçada na córnea, com vermelhidão ocular. A dor costuma ser forte e pode piorar com a exposição à luz.

À biomicroscopia, observa-se hiperemia conjuntival e ciliar, edema palpebral e, frequentemente, secreção mucopurulenta nas úlceras bacterianas. O infiltrado estromal apresenta-se como uma área branco-acinzentada na córnea, com bordos geralmente bem definidos. Pode haver dobras na membrana de Descemet (sinal de inflamação intensa) e reação de câmara anterior com células, flare e, nos casos mais graves, hipópio (nível de pus na câmara anterior). A dor é desproporcional ao tamanho da lesão e piora com a movimentação ocular e exposição à luz.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, realizado por oftalmologista com lâmpada de fenda. A instilação de fluoresceína cora a área de perda epitelial. Para identificar o agente, coleta-se material para cultura bacteriana, fúngica e viral, além de colorações (Gram, Giemsa). A microscopia confocal pode detectar Acanthamoeba e fungos. É importante diferenciar a úlcera de outras condições como conjuntivite e ceratite infecciosa, que apresentam quadros distintos.

O procedimento diagnóstico padrão-ouro é a raspagem da úlcera com espátula de Kimura ou lâmina de bisturi, após anestesia tópica. O material obtido é corado por Gram, Giemsa e, quando indicado, ácido-resistência (para micobactérias) e calcofluor (para fungos). As culturas devem ser semeadas em ágar sangue, ágar chocolate, Sabouraud dextrose e meio não nutritivo com Escherichia coli (para Acanthamoeba). A reação em cadeia da polimerase (PCR) para herpesvírus (HSV-1, HSV-2, VZV) está disponível em serviços de referência. A microscopia confocal in vivo permite visualização direta de hifas fúngicas e cistos de Acanthamoeba, acelerando o diagnóstico. A tomografia de coerência óptica (OCT) do segmento anterior pode auxiliar na mensuração da espessura e profundidade da úlcera.

Tratamento

O tratamento deve ser iniciado imediatamente, geralmente com colírios de amplo espectro. Para infecções bacterianas, utilizam-se antibióticos tópicos como fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos. Nas fúngicas, antifúngicos tópicos (natamicina, anfotericina B). O herpes é tratado com antivirais tópicos e orais. A Acanthamoeba requer agentes antiamebianos (clorexidina, biguanida) tópicos e desbridamento. Cicloplégicos são usados para reduzir a dor e prevenir sinéquias. A frequência da aplicação dos colírios é inicialmente alta (a cada hora), com redução gradual conforme a melhora. A escolha do antibiótico deve ser guiada pela cultura e antibiograma sempre que possível. Em infecções fúngicas, o tratamento é prolongado, com duração de semanas a meses. Casos refratários ou com perfuração iminente podem necessitar de transplante de córnea ou enxerto amniótico. O uso de lentes de contato deve ser suspenso até a completa cicatrização.

Em úlceras bacterianas extensas ou com hipópio, a abordagem inicial frequentemente consiste em antibióticos tópicos fortificados (cefazolina 5% e gentamicina ou tobramicina 1,4%) alternados a cada 30–60 minutos. Como alternativa, fluoroquinolonas de quarta geração (moxifloxacino, gatifloxacino) são opções monoterápicas eficazes. Para infecções fúngicas, a natamicina tópica a 5% é o fármaco de escolha para Fusarium; a anfotericina B a 0,15% é utilizada para Candida e Aspergillus. O tratamento deve ser mantido por várias semanas, com redução gradual. Em ceratite herpética, o aciclovir tópico a 3% cinco vezes ao dia, associado a aciclovir oral (400 mg 5x/dia) em casos graves, é o regime padrão. Para Acanthamoeba, a polihexanida 0,02% ou clorexidina 0,02% são instiladas a cada hora, associadas à propamidina 0,1%. A dor é controlada com cicloplégicos (ciclopentolato 1% ou atropina 1%) e analgésicos orais. A corticoterapia tópica deve ser evitada até a confirmação etiológica, pois pode agravar infecções fúngicas e por Acanthamoeba. O seguimento deve ser diário até a epitelização completa. Em casos de afinamento progressivo, o uso de inibidores de colagenase (como acetilcisteína 10%) pode ser benéfico. Na iminência de perfuração, utilizam-se adesivos de cianoacrilato, lente de contato terapêutica, transplante de membrana amniótica, ou ceratoplastia penetrante.

Complicações

A úlcera de córnea não tratada ou tratada inadequadamente pode levar a complicações graves:

Perfuração corneana: O afinamento progressivo pode resultar em perfuração, com hérnia de íris e risco de endoftalmite.
Endoftalmite: Infecção intraocular que pode levar à perda total da visão e requer tratamento intravítreo e sistêmico.
Glaucoma secundário: A inflamação pode bloquear a drenagem do humor aquoso, elevando a pressão intraocular.
Cicatriz corneana (leucoma): Opacidade permanente que reduz a acuidade visual, podendo necessitar de transplante de córnea para reabilitação.
Vascularização corneana: Crescimento de vasos sanguíneos na córnea para tentar cicatrizar, comprometendo ainda mais a transparência.
Ceratopatia neurotrófica: Perda de sensibilidade corneana após infecção herpética, com risco de úlceras recorrentes.

Prevenção e prognóstico

A prevenção envolve higiene rigorosa das lentes de contato, evitar dormir com lentes, usar óculos de proteção em atividades de risco e tratar condições como olho seco e blefarite. O prognóstico é bom quando o tratamento é precoce; porém, cicatrizes corneanas podem causar perda visual permanente. Úlceras não tratadas podem evoluir para perfuração e endoftalmite.

Para usuários de lentes de contato, recomenda-se:

Lavar as mãos antes de manusear as lentes.
Usar solução multiuso fresca e nunca reutilizar solução usada.
Manter o estojo limpo e substituí-lo a cada três meses.
Evitar dormir com lentes (exceto as aprovadas para uso prolongado).
Não entrar em contato com água (piscina, banheira, mar) usando lentes.

O prognóstico visual final depende da localização da cicatriz: se central, a visão pode ficar comprometida mesmo após a cura. Procedimentos como ceratoplastia óptica podem ser realizados após pelo menos 3 meses da resolução do quadro inflamatório.

Perguntas frequentes

Quanto tempo leva para curar uma úlcera de córnea? O tempo de cicatrização varia de alguns dias a semanas, dependendo da causa e da resposta ao tratamento. Úlceras bacterianas tendem a cicatrizar mais rápido que as fúngicas.
Úlcera de córnea pode causar cegueira? Sim, se não tratada adequadamente, pode levar a cicatrizes densas, perfuração e perda irreversível da visão.
Posso usar lentes de contato durante o tratamento? Não. As lentes devem ser suspensas imediatamente e só retomadas após liberação médica.
A úlcera de córnea é contagiosa? Depende da causa. Úlceras bacterianas e virais podem ser contagiosas; medidas de higiene são importantes.
O que fazer se suspeitar de úlcera de córnea? Procurar imediatamente um oftalmologista. Não usar colírios por conta própria, especialmente anestésicos ou corticoides, que podem piorar o quadro.
A úlcera de córnea pode ser tratada apenas com colírios? Sim, a maioria dos casos responde ao tratamento clínico intensivo. Porém, casos avançados podem requerer intervenção cirúrgica.
Preciso ficar internado? Internação pode ser necessária em úlceras extensas, com hipópio, perfuração iminente, ou quando não há adesão ao tratamento ambulatorial.
Úlcera de córnea pode recorrer? Sim, especialmente se fatores de risco como olho seco, blefarite ou uso inadequado de lentes de contato não forem corrigidos.

Para mais informações sobre as condições tratadas, consulte a página de Córnea e Doenças Externas.